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阿法替尼|Afatinib|XOVOLTIB|

阿法替尼(afatinib)是表皮生长因子受体(EGFR)和人表皮生长因子受体2(HER2)酪氨酸激酶的强效、不可逆的双重抑制剂。本品适用于以下患者治疗:1具有表皮生长因子受体(EGFR)基因敏感突变的局部晚期或转移性非小细胞肺癌 (NSCLC),既往未接受过EGFR酪氨酸激酶抑制剂(TKI)治疗2含铂化疗期间或化疗后疾病进展的局部晚期或转移性鳞状组织学类型的非小细胞肺癌(NSCLC)

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作用类别:
阿法替尼是新一代口服小分子酪氨酸激酶抑制剂(TKI),是首个不可逆ErbB家族阻滞剂,可作用于包括EGFR在内的整个ErbB家族。与第一代可逆的EGFR TKI不同的是,阿法替尼会不可逆地与EGFR结合,从而达到关闭癌细胞信号通路、抑制肿瘤生长的目的。
适应症:
本品适用于以下患者治疗:
  1具有表皮生长因子受体(EGFR)基因敏感突变的局部晚期或转移性非小细胞肺癌 (NSCLC),既往未接受过EGFR酪氨酸激酶抑制剂(TKI)治疗
  2含铂化疗期间或化疗后疾病进展的局部晚期或转移性鳞状组织学类型的非小细胞肺癌(NSCLC)
规格:
(1)30mg;(2)40mg(以阿法替尼计)

用法用量:
本品应在经验丰富的医生指导下使用。开始治疗之前应采用经充分验证的检测方法确定EGFR的突变状态。
  推荐剂量
  本品的推荐剂量为40mg,每日一次。目前尚无充分证据支持患者可从50mg剂量中得到更大获益。
  本品不应与食物同服。在进食后至少3小时或进食前至少1小时服用本品。(见物相互作用和药代动力学)。应整片用水吞服。
  本品应持续治疗直至疾病发生进展或患者不能耐受(见下表1)。
  因不良反应调整剂量
  对于有症状的药物不良反应(如伴有严重/持续腹泻或皮肤相关的不良反应),可根据表1所列,通过中断治疗和减少本品的剂量得到控制。

不良反应:
不良反应(ADRs)的种类一般均与阿法替尼作用机制即对EGFR的抑制相关。最常见的不良反应为腹泻和皮肤相关不良事件,以及口腔炎和甲沟炎。总体而言,降低剂量可使常见不良反应的发生率降低。
  对于阿法替尼40mg(每日一次)治疗的患者,因药物不良反应而降低剂量的患者比例LUX-Lung 3 (1200.32)为57%,LUX-Lung 6 (1200.34)为33.1%和LUX-Lung 8 (1200.125)为25%。由于腹泻和皮疹/痤疮不良反应导致停药的患者比例分别为1.3%和0%(LUX-Lung 3), 0%和2.5%(LUX-Lung 6)以及3.8%和2.0%(LUX-Lung 8)。

禁忌:
本品禁用于己知对阿法替尼或任何辅料过敏的患者。
注意事项:
评估EGFR基因突变状态
  开始治疗前,须选择一个经过良好验证、完善的检测方法,来评估患者EGFR基因突变状态,以避免假阴性或假阳性结果。
  腹泻
  腹泻,包括严重腹泻,在本品治疗期间己有报告。腹泻可导致伴有或不伴有肾功能损害的脱水,在极少的病例中可导致致命结果。腹泻通常在治疗的最初2周内发生。3级腹泻最常发生于治疗的最初6周内。腹泻的主动管理(包括充足的补液结合抗腹泻剂,特别是在治疗的最初6周内)很重要,并且应在最初出现腹泻症状时就开始。应使用抗腹泻剂(如洛哌丁胺),如有必要,应将剂量递增至经批准的最高推荐剂量。患者应随时可获取抗腹泻剂,以便在首次出现腹泻症状时即可开始治疗,并持续到腹泻停止12小时。严重腹泻的患者(持续超过48小时的2级腹泻或3级腹泻)需要中断和减少剂量,或停止本品治疗。脱水的患者可能需要经静脉给予电解质和液体。
  皮肤相关不良反应
  在接受本品治疗的患者中己经报告了皮疹/痤疮。总体上,皮疹都表现为轻度或中度的红斑性和痤疮样皮疹,可在暴露于日光的部位发生或恶化。对于暴露于日光的患者,建议穿防护衣,和/或使用防晒品。对皮肤病反应进行早期干预(如润肤剂、抗生素)有利于持续进行阿法替尼治疗。
  伴有持久或严重皮肤反应的患者也可能需要暂时中断治疗、减少剂量、接受额外的治疗干预、以及转诊至具有管理这些皮肤病反应的经验的专家处。己经报道了大疱性、疱性以及剥脱性皮肤病,其中极少病例可能是Stevens-Johnson综合征。如果患者发生严重大疱性、疱性或剥脱性皮肤病,应永久停用阿法替尼治疗。
  女性、低体重以及潜在的肾功能损害
  己经观察到在女性患者、较低体重患者以及有潜在肾功能损害患者中阿法替尼暴露量更高(见【药代动力学】)。这可导致发生EGFR介导的不良事件的风险更高,如腹泻、皮疹/痤疮和口腔炎。建议密切监测具有这些风险因素的患者。
  间质性肺疾病(ILD)
  不同临床试验中接受阿法替尼治疗的4257例患者中,有1.6%发生间质性肺疾病或者 ILD样不良反应(例如,肺浸润、肺炎、急性呼吸窘迫综合征或过敏性肺泡炎),其中0.4%死亡。亚裔患者(2.3%;38/1657)相比白人患者(1.0%;23/2241)的ILD发生率更高。在LUX-Lung 3中,阿法替尼治疗患者中3级或以上ILD的发生率为1.3%,并导致1%死亡。在LUX-Lung 8中,阿法替尼治疗患者中3级或以上ILD的发生率为0.9%,并导致0.8%的死亡。尚未对有ILD病史的患者进行研究。应对出现肺部症状(呼吸困难、咳嗽、发烧)急性发作和/或不可解释恶化的所有患者进行仔细的评估以排除ILD。应中断本品治疗,并对这些症状进行研究。如果确诊ILD,则应永久停用本品,并且必要时采取适当的治疗。
  严重肝功能损害
  己经报道了有少于1%的患者在本品治疗期间发生了肝功能衰竭,包括死亡。在这些患者中,混杂因素包括既存肝病和/或与潜在恶性肿瘤进展相关的合并症。对于预先存在肝病的患者,建议定期检查肝功能。肝功能发生恶化的患者可能需要中断阿法替尼治疗。对于在应用本品期间发生严重肝功能损害的患者,应停用本品。
  角膜炎
  出现急性或恶化的眼部炎症、流泪、光敏感、视力模糊、眼痛和/或红眼等症状应及时转诊至眼科专家。如果诊断证实有溃疡性角膜炎,应中断或停止本品治疗。如果诊断是角膜炎,应仔细考量继续治疗的获益和风险。对于有角膜炎、溃疡性角膜炎或严重干眼症病史的患者,应慎用本品。使用隐形眼镜也是角膜炎和溃疡的风险因素。
  左心室功能
  左心室功能不全与HER2抑制有关。现有的临床试验数据未提示本品会对心脏收缩力造成不良影响。但是,尚未在左室射血分数(LVEF)异常或有严重心脏病史的患者中研究本品。对于有心脏风险因素的患者和具有影响LVEF的条件的患者,应当考虑进行心脏监测(包括在基线时和在阿法替尼治疗期间评估LVEF)。对于在治疗期间发生相关心脏体征/症状的患者,应考虑进行心脏监测(包括LVEF评估)。
  对于射血分数低于正常下限的患者,应考虑心脏科会诊及中断或停止阿法替尼治疗。
  P-糖蛋白(P-gp)相互作用
  如果在阿法替尼之前给予p-gp强抑制剂,可能会导致阿法替尼暴露量增加,因此应慎用。如果需要使用p-gp抑制剂,应与本品同时给药或在其之后给药。与p-gp强诱导剂同时治疗可能会减少阿法替尼的暴露量。
  对驾驶和机械操作能力的影响
  阿法替尼对驾驶和机器操作能力的影响较小。在治疗期间,部分患者报告的眼部不良反应(结膜炎,干眼症,角膜炎),这可能会影响患者驾驶或操作机械的能力。
孕妇及哺乳期妇女用药:
妊娠
  阿法替尼的非临床研究显示,当达到(含)母体致死剂量水平时没有致畸现象。不良改变限于出现明显毒性剂量水平
  没有孕妇使用阿法替尼的研究。因此对人体的潜在风险未知。应建议育龄妇女在接受本品期间避免怀孕。治疗期间以及末次给药后至少2周内应采取充分的避孕措施。如果在妊娠期间使用本品或患者在接受本品治疗期间怀孕,应告知患者药物对胎儿的潜在危害。
  哺乳
  基于非临床数据,阿法替尼有可能被排泄到人乳汁中,不能排除哺育小孩带来的风险。应建议母亲在接受本品治疗时停止母乳喂养。
  生育
  尚未对本品进行人体生育力影响的研究。现有的非临床毒理学数据己发现较高的剂量对生殖器官有影响。因此,不能排除阿法替尼治疗对人类生育力有不良影响。
儿童用药:
尚未在儿科患者中研究本品的安全性和有效性。因此,不推荐儿童或青少年接受本品治疗。
老年用药:
无需基于患者年龄、种族或性别调整剂量。
药物相互作用:
P-糖蛋白(P-gp)相互作用
  根据体外试验数据,阿法替尼是p-gp的一个底物。根据临床数据,与p-gp抑制剂或诱导剂同时用药可能会改变阿法替尼的暴露量。药物相互作用试验结果证实,只要与本品同时给药或在其后给药,p-gp抑制剂(如利托那韦)可安全地与本品联合使用。如果在本品之前给药,p-gp强抑制剂(包括但不限于利托那韦、环孢霉素A、酮康唑、伊曲康唑、红霉素、维拉帕米、奎尼丁、他克莫司、奈非那韦、沙奎那韦和胺碘酮)可能会增加阿法替尼的暴露量,应慎用(见【用法用量】、【注意事项】和【药代动力学】)。
  p-gp强诱导剂(包括但不限于利福平、卡马西平、苯妥因、苯巴比妥或贯叶连翘)可能会减少阿法替尼的暴露量。(见【注意事】和【药代动力学】)。
  食物对阿法替尼的影响
  本品与高脂餐同服会导致阿法替尼暴露量显著降低,Cmax降低约50%, AUC0-∞降低约39%。本品不应与食物同服(见【用法用量】和【药代动力学】)。
药物过量:
症状
  在I期临床试验中有限的患者中进行研究的本品最高剂量为160mg,每日1次,连续3日和100mg,每日1次,连续2周。该剂量的不良反应主要是皮肤病(皮疹/痤疮)和胃肠道事件(特别是腹泻)。2名各摄入360mg阿法替尼(作为混合服药的一部分)的健康青少年的药物过量相关不良反应是恶心、呕吐、乏力、头晕、头痛、腹痛和淀粉酶升高(<1.5倍ULN)。2名受试者都从这些不良事件中恢复。
  治疗
  阿法替尼药物过量没有专门的解毒剂。当怀疑药物过量时,应停止给予本品,并采取支持治疗。
  如果有指征,可通过催吐或洗胃来清除未吸收的阿法替尼。
药理毒理:
药理作用
  阿法替尼与EGFR(ErbB1), HER2(ErbB2)和HER4(ErbB4)的激酶区域共价结合,不可逆地抑制酪氨酸激酶自磷酸化,导致ErbB信号下调。
  在患者达到浓度下阿法替尼抑制自体磷酸化,对部分细胞系的体外增殖表现出抑制作用,这些细胞系表达野生型EGFR、或表达选择性EGFR外显子19缺失突变或外显子21 L858R突变(包括某些表达继发T790M突变的细胞系)。此外阿法替尼还抑制 HER2过表达细胞系的体外增殖。荷瘤裸鼠给予阿法替尼,肿瘤生长受到抑制,这些肿瘤模型有的过量表达野生型EGFR或HER2,有的具有EGFR L858R/T790M双突变。
  毒理研究
  重复给药毒性试验:在经口重复给药毒性试验(大鼠给药达26周,小型猪给药达 52周)中,主要毒性靶器官为皮肤(大鼠真皮变化、上皮萎缩以及毛囊炎)、胃肠道(大鼠和小型猪腹泻、胃糜烂、上皮萎缩)和肾脏(大鼠肾乳头坏死)。上述变化可发生在临床治疗相关暴露量之下、范围内或之上。在两个动物种属中均可见多器官发生药理作用介导的上皮萎缩。
  遗传毒性:阿法替尼在Ames试验中有1个细菌实验株中出现了反应范围上限的阳性反应;阿法替尼在非细胞毒性浓度下的体外染色体畸变试验、体内骨髓微核试验、体内彗星试验以及MutaTM小鼠经口给药4周的致突变试验中结果均为阴性。
  生殖毒性:在一项生育力试验中,雌雄大鼠每日经口给予阿法替尼4、6或8mg/kg。雄性大鼠在6mg/kg(约为推荐人用剂量每日40mg时的AUC水平)或更高剂量下,精子数减少或无精子的发生率升高,但总体生育力未见影响;一般毒理试验可见睾丸细胞凋亡以及精囊和前列腺萎缩发生率增高,支持上述精子计数降低的结果。8mg/kg(约为推荐人用剂量每日40mg时AUC的0.63倍)剂量组雌性动物的黄体数轻度升高,并伴有因早期吸收而着床后丢失的轻度升高。在一项重复给药4周毒性试验中,各给药组雌性大鼠卵巢重量降低,2周恢复期结束尚未完全恢复。
  兔胚胎-胎仔发育毒性试验中,妊娠兔给予阿法替尼5mg/kg(约为推荐人用剂量每日40mg时AUC的0.2倍)或更高剂量,可见着床后丢失增加,出现母体毒性的动物中可见妊娠晚期流产。给药剂量为10mg/kg(约为推荐人用剂量每日40mg时AUC的0.7 倍)时,可见胎仔体重减轻,胎仔短小、内脏和皮肤变异的发生率增加。大鼠胚胎·胎仔发育毒性试验中,16mg/kg剂量(约为推荐人用剂量每日40mg时AUC的2倍)可见骨骼变异(包括骨化不完全或骨化延迟)和胎仔体重减轻。
  大鼠放射性研究结果显示,阿法替尼可进入乳汁,药后1h和6h时,乳汁中的平均浓度大约是相应血浆浓度的80倍和150倍。
  致癌性:尚未进行致癌性试验。
  光毒性:体外光毒性检测提示阿法替尼具有光毒性。
药代动力学:
吸收和分布
  本品口服给药后大约2-5小时观察到阿法替尼的最大血药浓度(Cmax)。阿法替尼剂量范围从20mg至50mg时,平均Cmax和AUC0-∞值有略微超出比例的升高。高脂餐时给药与空腹状态给药相比,阿法替尼的全身暴露量减少50%(Cmax)和39%(AUC0-∞)基于来自各种肿瘤类型的临床试验的群体药代动力学数据,在服用阿法替尼前3小时内或之后1小时内进餐时,观察到AUCt,ss“平均降低26%。因此,在服用本品之前至少3 小时内并且之后至少1小时内不应进食(见【用法用量】和【药物相互作用】)。给予本品之后,与口服溶液相比,平均相对生物利用度是92%(校正的AUC(0-∞)几何平均值比值)。
  在体外,阿法替尼与人血浆蛋白的结合率大约是95%。
  代谢和排泄
  阿法替尼在体内的酶促代谢反应可忽略。阿法替尼的主要循环代谢物是蛋白质共价加合物。
  给予15mg阿法替尼口服溶液后,在粪便中可回收85.4%的剂量,尿液中可回收 4.3%。母体化合物阿法替尼占回收剂量的88%。表观终末半衰期是37小时。阿法替尼在多次给药后8天内达到稳态血浆浓度,造成药物蓄积2.77倍(AUC)和2.11倍(Cmax)。
  肾功能损害
  阿法替尼单次给药通过肾脏的排泄量不足5%。尚未专门在肾功能损害患者中研究本品的安全性、药代动力学和有效性。基于来自各种肿瘤类型的临床试验的群体药代动力学数据,对于轻度或中度肾功能损害的患者无需调整剂量(见“特殊人群的群体药代动力学分析"和【用法用量】)。
  肝功能损害
  阿法替尼主要通过胆汁/粪便排泄消除。阿法替尼50mg单次给药后,轻度(Child Pugh A级)或中度(Child Pugh B级)肝功能损害的受试者与健康志愿者相比暴露量相似。这与来自各种类型肿瘤的临床试验的群体药代动力学数据是一致的(见“特殊人群的群体药代动力学分析")。对于轻度或中度肝功能损害的患者无需调整起始剂量(见【用法用量】)。尚未在严重(Child Pugh C级)肝功能不全的患者中研究阿法替尼的药代动力学(见【注意事项】)。
  特殊人群的群体药代动力学分析
  在接受阿法替尼单药治疗的927例癌症患者(764例NSCLC)中进行了群体药代动力学分析。对于以下任何己检测的协变量都无需调整起始剂量。
  年龄
  没有观察到年龄(范围:28-87岁)对阿法替尼的药代动力学有显著影响。
  体重
  相对于1例体重62kg(总体患者人群的中位体重)的患者,1例42kg(第2.5百分位数)的患者的血浆暴露量(AUCt,ss)增加26%。1例95kg(第97.5百分位数)的患者减少22%。
  性别
  女性患者的血浆暴露量(AUCt,ss,已校正体重)比男性患者高15%。
  种族
  亚洲人和高加索人患者的阿法替尼药代动力学没有统计学显著性差异。也没有检测到美洲印第安人/阿拉斯加土著或黑人患者之间的药代动力学有明显差异(基于这些人群的有限数据,927例患者中分别有6例和9例纳入了分析)
  肾功能损害
  随着肌酐清除率(CrCL)降低,阿法替尼的暴露量中度增加,即与CrCL为79mL/min (分析的总体患者人群的中位CrCL)的患者相比,CrCL为60或30mL/min的患者的阿法替尼的暴露量(AUCt,ss)分别增加13%和42%,而CrCL为90或120mL/min的患者的暴露量分别减少6%和20 %。
  肝功能损害
  通过异常肝功能检查结果发现的轻度和中度肝功能损害的患者的阿法替尼暴露量没有任何显著改变。
  其他患者特征/内在因素
  对阿法替尼暴露量有显著影响的其他患者特征/内在因素包括:ECOG功能状态评分、乳酸脱氢酶水平、碱性磷酸酶水平和总蛋白水平。这些协变量的单独影响不具有临床意义。
  吸烟史、饮酒或肝转移不会显著影响阿法替尼的药代动力学。
  药代动力学相互作用
  药物转运蛋白:
  P-糖蛋白(P-gp)
  P-糖蛋白抑制剂和诱导剂对阿法替尼的作用
  进行了2项试验来评估利托那韦(一种p-gp强抑制剂)对阿法替尼药代动力学的影响。在1项试验中,研究了利托那韦(200mg,每日2次,连续3天)与单次40mg本品同时给药或在其之后6小时给药时,阿法替尼的相对生物利用度。与利托那韦同时给药时,阿法替尼的相对生物利用度是119%(AUC0-∞)和104%(Cmax),当利托那韦在阿法替尼之后6小时给药时,阿法替尼的相对生物利用度是111%(AUC0-∞)和105%(Cmax)O 在第2项试验中,当利托那韦(200mg,每天2次,连续3天)在单次20mg阿法替尼之前1小时给药时,阿法替尼的暴露量增加48%(AUC0-∞)和39%(Cmax)。
  采用利福平(一种p-gp强诱导剂)预先治疗(每日600mg,连续7天)可在40mg 阿法替尼单次给药后将阿法替尼的血浆暴露量降低34%(AUC0-∞)和22%(Cmax)。
  阿法替尼对P-gp底物的作用
  基于体外试验数据,阿法替尼是p-gp的一个中度抑制剂。因此阿法替尼治疗不太可能会引起其他p-gp底物血浆浓度的变化。
  乳腺癌耐药蛋白(BCRP)
  体外研究显示阿法替尼是转运蛋白BCRP的一个底物和抑制剂。
  药物摄取转运系统
  体外数据显示因OATB1B1、OATP1B3、OATP2B1、OAT1、OAT3、OCT1、OCT2 和OCT3转运抑制而引起阿法替尼药物-药物相互作用是不大可能的。
  药物代谢酶:
  细胞色素P450(CYP)酶
  CYP酶诱导剂和抑制剂对阿法替尼的作用
  体外数据显示,因伴随用药引起CYP酶抑制或诱导不太可能引起阿法替尼药物-药物相互作用。人体研究发现,酶促代谢反应对阿法替尼代谢的作用可忽略。大约2%的阿法替尼剂量通过FM03代谢,而CYP3A4依赖的N-去甲基化量太低,无法定量检测。
  阿法替尼对CYP酶的作用
  阿法替尼不是CYP酶的抑制剂或诱导剂。因此,本品不太可能会影响其他依赖CYP酶的药物的代谢。
  UDP-葡萄糖醛酸转移酶1A1(UGT1A1)
  体外数据显示,因UGT1A1抑制引起阿法替尼药物-药物相互作用是不太可能的。
贮藏:
不超过25 ℃保存,置于儿童不能触及处。 [2] 
作用机制
阿法替尼为不可逆转的ErbB家族阻断剂,能抑压信息传导和阻隔与癌细胞生长和分裂相关的主要通道。由于通过ErbB家族信息传导机制可由多个同二聚体跟异二聚体引发,所以同时抑制多个ErbB家族成员(如 EGFR, HER2, ErbB3 及 ErbB4),能较有效地中断下游信息传导。 [3] 
于癌细胞中,ErbB家族的运作经常失调。当控制细胞生长机制的因子过度表现或运作异常,有机会引发各种实质固态肿瘤。受体过度表现会刺激细胞内部信息传导超越正常水平,引致不受控的肿瘤细胞增长、迁移和转移及抑制其凋亡。引发以上细胞信息传导异常的情况有以下各种不机制﹕受体变异(例如﹕肺癌肿瘤EGFR变异)、受体过度表现(例如﹕乳癌肿瘤HER2过度表现)或配体(ligand)过度表现。 [3] 

 

阿法替尼(afatinib)是表皮生长因子受体(EGFR)和人表皮生长因子受体2(HER2)酪氨酸激酶的强效、不可逆的双重抑制剂。本品适用于以下患者治疗:1具有表皮生长因子受体(EGFR)基因敏感突变的局部晚期或转移性非小细胞肺癌 (NSCLC),既往未接受过EGFR酪氨酸激酶抑制剂(TKI)治疗2含铂化疗期间或化疗后疾病进展的局部晚期或转移性鳞状组织学类型的非小细胞肺癌(NSCLC)
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